I 基本的な考え方

平成21年度の介護報酬改定については、次の基本的な視點に立った改定を行うことが必要である。

1.　介護従事者の人材確保?処遇改善

介護従事者の離職率が高く、人材確保が困難である現(xiàn)狀を改善し、質(zhì)の高いサービスを安定的に提供するためには、介護従事者の処遇改善を進めるとともに、経営の効率化への努力を前提としつつ経営の安定化を図ることが必要である。
このため、

• （1） 施設(shè)系?居宅系サービスの特性に応じ、夜勤業(yè)務(wù)負(fù)擔(dān)など負(fù)擔(dān)の大きな業(yè)務(wù)に対して的確に人員を確保する場合に対する評価
• （2） 介護従事者の能力に応じた給與を確保するための対応として、介護従事者の専門性等のキャリアに著目した評価
• （3） 介護従事者の賃金の地域差への対応として、介護報酬制度における地域差の勘案方法（地域區(qū)分毎の単価設(shè)定）等の見直し

を行う。

2．醫(yī)療との連攜や認(rèn)知癥ケアの充実

（1）醫(yī)療と介護の機能分化?連攜の推進
介護が必要となっても住み慣れた地域で自立した生活を続けることができるよう、リハビリテーションや訪問看護等の充実を図る。
まず、醫(yī)療から介護保険でのリハビリテーションに移行するにあたり、介護保険によるリハビリテーションの実施機関數(shù)やリハビリテーションの內(nèi)容の現(xiàn)狀等を踏まえ、醫(yī)療と介護の継ぎ目のないサービスを効果的に利用できるようにする観點からの見直しを行う。
また、利用者の狀態(tài)に応じた訪問看護の充実を図る観點からの見直しや、居宅介護支援における退院?退所時等の評価を行う。
介護療養(yǎng)型老人保健施設(shè)については、療養(yǎng)病床からの転換が円滑に進められるよう、実態(tài)に応じた適切な評価を行うという観點から評価の見直しを行う。

（2）認(rèn)知癥高齢者の増加を踏まえた認(rèn)知癥ケアの推進
「認(rèn)知癥の醫(yī)療と生活の質(zhì)を高める緊急プロジェクト」報告を踏まえ、認(rèn)知癥患者やその家族が住み慣れた地域での生活を継続できるようにするとともに、認(rèn)知癥ケアの質(zhì)の向上を図るため、認(rèn)知癥行動?心理癥狀への緊急対応や若年性認(rèn)知癥の受け入れへの評価、認(rèn)知癥患者へのリハビリテーションの対象拡大、専門的なケア提供體制に対する評価等を行う。
また、居宅介護支援や訪問介護において、認(rèn)知癥高齢者への評価を行う。

3．効率的なサービスの提供や新たなサービスの検証

（1）サービスの質(zhì)を確保した上での事業(yè)運営の効率化
介護サービス事業(yè)の安定的な供給を確保するためには、事業(yè)運営の効率化も必要であることから、サービスの質(zhì)の確保を図りつつ、人員配置基準(zhǔn)等の見直しを行う。例えば、訪問介護事業(yè)所のサービス提供責(zé)任者の常勤要件、夜間対応型訪問介護事業(yè)所のオペレーター資格要件、小規(guī)模多機能居宅介護の夜勤體制要件、介護老人保健施設(shè)の支援相談員の常勤要件等必要な見直しを行う。

（2）平成18年度に新たに導(dǎo)入されたサービスの検証及び評価の見直し
平成18年度に新たに導(dǎo)入された各種サービス（新予防給付?地域密著サービス等）については、それらサービスがより多くの利用者に適切に利用されるよう、算定狀況、サービス利用者における普及?定著の度合いや事業(yè)者の経営狀況等を把握した上で、より適切な評価の在り方についての検討を行い、必要な見直しを行う。

II 各サービスの報酬?基準(zhǔn)見直しの基本方向

1．介護従事者処遇改善にかかる各サービス共通の見直し

（1）サービスの特性に応じた業(yè)務(wù)負(fù)擔(dān)に著目した評価
施設(shè)系?居宅系サービス各々の機能や特性に応じ、夜勤業(yè)務(wù)など現(xiàn)行業(yè)務(wù)の中で負(fù)擔(dān)の大きな業(yè)務(wù)に対し的確に人員を確保する場合に対する評価を?qū)毪工搿?br /> 例えば、施設(shè)における夜勤業(yè)務(wù)負(fù)擔(dān)への評価、重度?認(rèn)知癥対応への評価や訪問介護におけるサービス提供責(zé)任者の緊急的な業(yè)務(wù)負(fù)擔(dān)への評価などを?qū)毪工耄ㄔ敿殼细鳐旦`ビスにおける改定事項として記載）。

（2）介護従事者の専門性等のキャリアに著目した評価
介護従事者の専門性等に係る適切な評価及びキャリアアップを推進する観點から、介護福祉士の資格保有者が一定割合雇用されている事業(yè)所が提供するサービスについて報酬上の評価を行うとともに、職員の早期離職を防止し定著を促進する観點から、一定以上の勤続年數(shù)を有する者が一定割合雇用されている事業(yè)所が提供するサービスについて評価を行う。
加えて、24時間のサービス提供が必要な施設(shè)サービスについては、安定的な介護サービスの提供を確保する観點から、常勤職員が一定割合雇用されている事業(yè)所について報酬上の評価を行う。
なお、本來、質(zhì)の高いサービスを提供する事業(yè)所への適切な評価を行うことにより、処遇改善を推進すべきであるところ、現(xiàn)時點においては、質(zhì)の高いサービスを図る客観的な指標(biāo)として確立したものはない。このため、今改定においては「介護福祉士の割合」に加えて、「常勤職員の割合」、「一定以上の勤続年數(shù)の職員の割合」を暫定的に用いることとするが、次期改定までに、サービスの質(zhì)の評価が可能と考えられる指標(biāo)について、検討を進めることとする。

（3）地域區(qū)分の見直し
介護従事者の給與は地域差が大きく、大都市部の事業(yè)所ほど給與費が高く経営を圧迫する傾向にあることを踏まえ、各サービスの直接処遇職員の人件費率（サービス毎に40％又は60％の2類型）に各地域區(qū)分の報酬単価の上乗せ割合を乗じて報酬単価を割り増すことにより単価を設(shè)定している現(xiàn)行地域區(qū)分を以下のとおり見直す。
すなわち、地域差を勘案する人件費にかかる職員の範(fàn)囲を「直接処遇職員」から「人員配置基準(zhǔn)において具體的に配置を規(guī)定されている職種の職員」に拡大して人件費を適正に評価する。
また、サービス毎の人件費割合について、経営実態(tài)調(diào)査の結(jié)果を踏まえ、現(xiàn)行を見直すとともに、各地域區(qū)分の報酬単価の上乗せ割合についても見直す。なお、今回は、地域の區(qū)分方法については見直しを行わないものとする。

（4）中山間地域等における小規(guī)模事業(yè)所の評価
いわゆる中山間地域にある小規(guī)模事業(yè)所については、規(guī)模の拡大や経営の効率化を図ることが困難であり、人件費等の固定費割合が高くならざるを得ず、経営が厳しい狀況にあることを踏まえ、いわゆる中山間地域等のうち、現(xiàn)行の特別地域加算対象地域以外の半島振興法指定地域等についても、當(dāng)該地域に所在する小規(guī)模の事業(yè)所が行う訪問介護等の一定のサービスについて報酬上の評価を行う。

（5）中山間地域等に居住する者にサービス提供した事業(yè)所への評価
中山間地域以外に所在する事業(yè)所であっても、通常の事業(yè)実施地域を越えて中山間地域に居住する者にサービスを提供した場合には、移動費用が相當(dāng)程度必要となることを踏まえ、報酬上の評価を行う。

2．居宅介護支援?介護予防支援

居宅介護支援については、事業(yè)所の経営の改善、ケアマネジメントの質(zhì)の向上や獨立性?中立性の向上を推進するとともに、醫(yī)療と介護の連攜の推進?強化、特に支援を要する者への対応等を評価する観點から見直しを行う。
具體的には、ケアマネジャー1人當(dāng)たりの標(biāo)準(zhǔn)擔(dān)當(dāng)件數(shù)を維持しつつ、件數(shù)が40件以上となる場合に全ての件數(shù)に適用される現(xiàn)在の逓減制について、経営改善を図る観點から、超過部分にのみ適用される仕組みに見直すとともに、事業(yè)所の獨立性?中立性を高める観點から、特定事業(yè)所加算について、実態(tài)に即して段階的に評価する仕組みに見直す。

また、醫(yī)療と介護の連攜の強化?推進を図る観點から、入院時や退院?退所時に、病院等と利用者に関する情報共有等を行う際の評価を?qū)毪工搿￥丹椁恕ⅴ饱ⅴ蕙庭弗幞螗趣蛐肖Δ穗Hし、特に手間を要する認(rèn)知癥高齢者や獨居高齢者に対する支援等について報酬上での評価を行う。
介護予防支援に係る評価については、地域包括支援センターのケアマネジメントに係る業(yè)務(wù)の手間の実態(tài)などを踏まえた見直しを行う。

3．訪問系介護サービス

（1）訪問介護
訪問介護については、訪問介護員等の処遇改善の必要性も踏まえつつ、短時間の訪問などサービスの効果的な推進を図る観點から、短時間の評価を充実する。
また、訪問介護員等及びサービス提供責(zé)任者について、介護職員基礎(chǔ)研修の受講、介護福祉士資格の取得など段階的なキャリアアップを推進する観點から、特定事業(yè)所加算について、要件の見直しを行う。さらに、サービス提供責(zé)任者については、初回時や緊急時などサービス提供責(zé)任者の手間が特にかかる場合を評価するとともに、常勤要件について、サービスの質(zhì)を確保しつつ事業(yè)所の効率的な運営や非常勤従事者のキャリアアップを図る等の観點から、非常勤數(shù)（常勤換算）が常勤數(shù)を超えない範(fàn)囲內(nèi)で見直す。
なお、3級ヘルパーについては、前回答申どおり、原則として平成21年3月で報酬上の評価を廃止するが、現(xiàn)に業(yè)務(wù)に従事している者について、最終的な周知及び円滑な移行を図る観點から、該當(dāng)する従事者に対する周知を事業(yè)者が行うことを條件に、一年間に限定した経過措置を設(shè)ける。
また、報酬體系の機能別再編に向けた訪問介護の行為內(nèi)容の調(diào)査研究を引き続き実施し、議論を行う。

（2）訪問看護
利用者の狀態(tài)に応じた訪問看護の充実を図る観點から、特別管理加算については、その対象となる狀態(tài)に重度の褥瘡を追加する。さらに、特別管理加算の対象者について、1時間30分以上の訪問看護を?qū)g施した場合について、報酬上の評価を行う。
また、同一の事業(yè)所から同時に2人の職員が1人の利用者に対し訪問看護を行った場合について、報酬上の評価を行う。
さらに、ターミナルケアの充実を図り、醫(yī)療保険との整合性を図る観點から、ターミナルケア加算の算定要件の緩和及び評価の見直しを行う。
一方、訪問リハビリテーションの整備狀況に地域差がある現(xiàn)狀を踏まえ、訪問看護ステーションからの理學(xué)療法士等の訪問に係る規(guī)制の見直しを行うとともに、専ら理學(xué)療法士等の訪問を行っている訪問看護ステーションの管理者の要件について見直しを行う。

（3）訪問リハビリテーション
通所リハビリテーションの利用者が通所できなくなった際にも円滑な訪問リハビリテーションの提供を可能とする観點から、介護老人保健施設(shè)で通所リハビリテーションを受けている利用者については、退所後一月に限り、當(dāng)該施設(shè)の配置醫(yī)師がリハビリテーション計畫を作成し、訪問リハビリテーションを提供することを可能とする。
また、リハビリテーションマネジメント加算については、「PDCAサイクル」の流れを評価したものであること等を踏まえ、本體報酬に包括化するとともに、早期かつ集中的なリハビリテーションを推進する観點から、短期集中リハビリテーション実施加算の評価を見直す。
併せて、基本報酬については、醫(yī)療保険との整合性を図る観點から、1日単位ではなく、サービス提供時間に応じた評価に見直す。

（4）居宅療養(yǎng)管理指導(dǎo)
居宅療養(yǎng)している要介護者（要支援者）やその家族の療養(yǎng)上の不安や悩みを解決し、円滑な療養(yǎng)生活を送ることを可能にするため、生活上の支援を目的とした看護職員による相談等を評価する。
また、薬剤師による居宅療養(yǎng)管理指導(dǎo)について、他職種との連攜を推進し、診療報酬との整合性を図る観點からその評価を見直すとともに、居住系施設(shè)に入所している要介護者（要支援者）に対する居宅療養(yǎng)管理指導(dǎo)（薬剤師、管理栄養(yǎng)士、歯科衛(wèi)生士等によるものに限る。）について、移動等に係る労力が在宅利用者への訪問に比して少ないことを踏まえ、評価の見直しを行う。